医师观点:爱滋病患消耗健保预算?造成治疗延误的「歧视」才是元

《新英格兰医学杂誌》(The New England Journal of Medicine)2016年9月刊登了一篇具有指标意义研究,HIV Prevention Trials Network(简称HPTN)研究计画组织针对HIV感染状态相异伴侣(serodiscordant couple),做了一项追蹤超过五年至十年的研究,1,763位接受抗病毒治疗的受试者中,886位受试验者的CD4阳性T细胞处在350到550单位的範围,于这範围即开始接受治疗,是为「早期治疗」的组别。

而另一组是877位受试验者,在追蹤后出现两次连续CD4阳性T细胞掉落至250单位以下,或是不论在何种範围,临床上已经出现免疫缺乏症候群的典型症状,像是常见的肺囊虫肺炎、严重口腔念珠菌、结核菌严重感染、卡波西式肉瘤等等,此时再开始治疗,则归类为「晚期治疗」的组别。

认识HIV的追蹤指标

CD4阳性T细胞是已感染爱滋病患的追蹤指标,单位为细胞数/每毫米立方,为HIV破坏程度的指标。正常人的範围介于500至1,600单位,而HIV感染者若在持续没有治疗的情况下,病程分为三个阶段:「急性感染」,此时CD4阳性T细胞会遭到大量破坏削减,人体会有高烧、口乾舌燥等过度免疫反应的症状;接下来是「慢性感染」,即空窗期,此时CD4阳性T细胞会缓慢回升,但不会再回至一般非感染者的正常範围,一般来说是500单位上下。若持续不治疗,则进入所谓「免疫缺乏症候群」,就是我们熟知的AIDS了,此时CD4阳性T细胞被破坏至200单位以下,已经不足以拥有恰当的免疫力。

美国卫生部(Department of Health and Human Services,DHHS)的《成人爱滋治疗指引》里,原本在2012年建议开始使用抗爱滋病毒药物的时机,是CD4阳性T细胞小于500时。然而,随着各界研究实证带来的思潮改革,在共识下,指引开始提升至不论任何数值都要开始抗病毒治疗;至2016年更彻底强化实证,「提早治疗」已成为全球医界具高强度共识的治疗指引 。

医师观点:爱滋病患消耗健保预算?造成治疗延误的「歧视」才是元
在感染的第一个月后,血浆病毒浓度较稳定,且CD4阳性T淋巴细胞数稳定回升。慢性阶段在临床症状上是沉默的,但如果此时HIV未受抗病毒药物控制,感染的持续使CD4阳性T淋巴细胞的数目降至低于200时,机会性感染的风险显着增加。另外,如果服药顺从不佳,如自行中断治疗等,再加上病毒複製的持续高度转录複製的「易错性质」,病毒多样性在感染过程中增加,便可能提升其对于药物的抗性。
研究结果与背后的意义

而HPTN此研究的成果指标与之前的研究相较下,有个有趣的转变,目标正是原本没有感染HIV的另一半是否有被验出HIV,并运用HIV聚合酶序列检测出是否受已感染伴侣的HIV病毒感染。这研究最后指出,爱滋病患者早期就医服药,会显着降低伴侣感染机率,在追蹤统计上显着下降了高达96%;讲白话点:「若我是潜在HIV感染者,在我有疑虑时,如果我愿意接受医疗机构筛检,并开启早期治疗,我可以大幅降低伴侣的感染风险。」

CD4阳性T细胞在350到550的範围内,以及尚未有免疫缺失症状出现,此时就是主动接受检查并积极治疗的好时机,也能促进整体社会健康。但是,这或许有先决条件,减少爱滋感染比例的正确之道,仍是要去掉歧视,鼓励爱滋病友接受治疗。社会必须接纳这些病友,而不是顺着传统的意识形态汙衊同志性行为。你歧视对方,意欲将对方画分与隔离得见不得天日,那便会有想像不到的反效果在未来咬你一口。

对于疾病的态度

当然,也会有人提出 「是否可修法让男同志主动验爱滋」, 笔者认为,这检查来自于动机是否合理,而「这人是男同志」并非是个逻辑上得去检验的理由,因为就算检查出来了,在社会的标籤下,恐造成大比例感染者不愿配合治疗;而目前制度上也未能保障稳固的婚姻关係,这更是个问题。

基本上,笔者不算毁废婚姻的主张者,婚姻除了财产继承之外,仍有它的价值,它是追求固定伴侣关係的健康促进。如果族群没有婚姻保障,除了在需求与福利制度上被排除,致使未有固定性伴侣的关係成为常态,这才是让该族群曝光于体液传染疾病风险的原因。

总结各癥结点,依然得回到爱滋病在社会文化中被过度歧视的问题,导致我们对此疾病的掌控受到影响,不若B肝、C肝、肺结核等疾病容易积极介入,这让这些病患错失早期治疗时机,并因此提高其伴侣的感染率,同时也提高整体感染率,进而增加医疗负担。

笔者曾接过一个染有爱滋的性工作者病患,因为躲避逮捕而中断爱滋病长期治疗,致使病毒量失控,身体也产生了抗药性。过去在跟精神科门诊时,我也看过不少精神科医师为了让具毒瘾病患保有稳定控制病情管道,便不会在此类病患上门后报警。

但在一个重视阶级的社会中,许多人当然选择把与自己利益无关的族群全部隔离就好。而正因过去这种思考蔓延在上个世代,今日台湾才会成为所谓的「高风险社会」,大众对于解决陷阱是无能的,只能藉由坑杀掉入陷阱的人来换得安全感。

安全性行为的教育

至于性行为致使受伤而感染,有别于女性在性行为之前受到性反应影响,阴道会逐渐鬆开与分泌黏液,以保持阴道的湿润与滑顺,男同志间的肛门性交,即使性交前有性反应,肛门也不会鬆开,更不会分泌黏液以利阴茎插入。但是有经验的伴侣,会藉助肛门按摩与润滑剂的使用,来减少肛门性交的伤害。

排除使用异物的前提,肛门性交最大的问题是,肛门括约肌的强度不适合阴茎的插入。如果未经适当按摩以让肛门括约肌放鬆,加上润滑剂的使用,肛门性交将十分容易造成双方身体的外伤,进而造成细菌或病毒传染。因此,必须教育男同志适宜且安全的肛门性交模式。

爱滋疾病的事实

HIV感染者只要规则服药,癒后与正常人没有显着差异,死亡原因分布亦与正常人约略相同,临床上与正常人都一样是慢性病死亡,慢性病种类分布也一样,疾病负担亦相同,顶多就是老年容易受肺结核感染而已,或是器官衰竭较早,但那时也已经与一般老年人口一样準备临终。意思是,在控制之下,病患和你我都是一样的。标籤他们,造成他们不愿规则地就诊、服药,导致併发症,这才叫「吃健保(预算)」。你越指控他们,医疗成本才越是沈重。爱滋病若不受药物控制,死因与一般人不同,才会造成急重症医疗负担。

在全球健康管理思维中,扩大疾病的治疗介入,才是降低整体疾病负担的做法。针对爱滋病和婚姻平权议题,拿掉歧视,多点同理心,才是预防及促进健康的起点。

医师观点:爱滋病患消耗健保预算?造成治疗延误的「歧视」才是元
Gilead Sciences公司以创新方案纳入大量接受爱滋药物的人群,包含中低收入户。随着整体治疗效率提高,每人平均医疗负担明显下降。Gilead主要聚焦于爱滋与C型肝炎,是抗爱滋领域的领导厂商。
对于科学的态度

在婚姻平权小蜜蜂活动听到很多同志朋友的担忧,比方说男同志在官方科学数据上是爱滋疾病的高危险群,认为这些都是科学的迫害,论述只能往人文社会学的怀抱去逃避,其实这是不了解科学使然。

要记得,科学的角色始终只是个工具,而数字只是个被简化的现象,省略了很多故事。解读它、阐释它的,仍然是人。任何现象可以做正负相的解释,学术上可以做更多延伸的讨论,就像爱滋疾病高危险群即便是事实,那到底要因此排斥之,让事情更糟;还是用更认真、友善的态度来预防疾病及促进健康,都取决于我们的态度。

统计上也常见错误假设下跑出的错误结论,重点是,这统计结果能否禁得起临床逻辑的论证。数字或任何报告出现不符合预期的结果,或是对的结果、却有着错误的诠释,我们都可以用知识和逻辑去挑战它,这也是种学术精神,也是来自于笔者在第一线临床和不认真的官僚对战的经验。毕竟,每个人的不同故事在糟糕的决策者面前都只是数字,因而造成很多政策冲突。而我们既然认为这样不对,难道还要模仿这些烂事,去找藉口歧视他人吗?

整理结论
    有爱滋感染疑虑时,早期筛检并接受治疗,除了自己病情控制,还可以降低96%带给伴侣的感染风险。由婚姻制度促进性伴侣固定,是福利、也是健康保障。爱滋病如果服药顺从性佳、控制良好,慢性病和死因分布与正常人近似,就如你我一样。建立友善环境,鼓励患者接受筛检、治疗,并推行安全性行为教育,才是降低整体社会疾病负担和医疗成本的做法。
参考资料ORIGINAL ARTICLE: Antiretroviral Therapy for the Prevention of HIV-1 TransmissionN Engl J Med 2016; 375:830-839 September 1, 2016 DOI: 10.1056/NEJMoa1600693

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